Layanan Surat Online
Isi form di bawah ini dan langsung cetak surat resmi dalam format PDF.
Data Pemohon / Keterangan
Lengkapi data sesuai KTP / KK
Detail Surat Keterangan Kehilangan
Peringatan: Pastikan seluruh data yang Anda masukkan sesuai dengan KTP dan KK asli. Surat ini wajib ditandatangani dan distempel basah oleh Kepala Desa Murtajih agar sah secara hukum.
Live Preview Kertas A4
Download PDF
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PADEMAWU
DESA MURTAJIH
RGM5+C98, Murtajih, Pademawu, Murtajih, Kec. Pamekasan, Kabupaten Pamekasan, Jawa Timur 69323
Surat Keterangan Kehilangan
Nomor : 470/....../2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Murtajih Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan, dengan ini menerangkan bahwa :
| Nama | : | ........................ |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat / Tgl Lahir | : | ........................ |
| Pekerjaan | : | ........................ |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Alamat | : | ........................ |
........................
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 12 Agustus 2026
Yang Membuat Pernyataan,
........................
Pamekasan, 12 Agustus 2026
Kepala Desa Murtajih,
H. Muhammad Baharuddin, A. ma.
*Tampilan di atas adalah ukuran standar kertas A4 (21 x 29.7 cm). Hasil download PDF akan tetap jernih dan berukuran penuh.